姓名

性別

出生日期

          年     月    日

所在學校、年級、班級

戶口所在地

         省           市          县（市）

家庭電話

E-mail

緊急聯系電話

父手机：                   母手机：

是否有拒簽記錄

前往地是否有親友

□是 □否

是否需會見

□是 □否

健

康

狀

況

血型

是否有药物过敏：□是 □否  何种药物过敏：

既往病史：为确保意外情況下能够得到妥善救治，请如实填写。因瞒报病史造成的人身伤害由申请者承担。

簽證風險告知

签证是主权国家准许外国公民出入境或经过国境的一种许可证明。外国公民入境另一个主权国家是有条件限制的，只有符合申请国入境条件的外国公民才能够取得签证。各国政府对签证申请的审查标准和审理情況具有不確定性，有可能要求申请人提出其他的补充文件，延后取得签证时间，甚至拒绝签证申请。非组织方主观原因造成的签证风险及其附带损失由申请者承担。我台湾地区入台签注具有同等风险。

*有拒簽記錄的同學，避免再次申報同一國家。

退团退 费 须 知

1.学生名单確定后需预交3000元（在總費用中扣除），用于境外修學旅行的前期籌備工作。送簽後出發前收取剩余團款。

2.報名者如欲退出，須書面報告並經所在學校及市相關部門同意後向蘇教國際提出申請。

3.報名後送簽前退出的，扣預收款1000元；送簽後至出團前15天退出的，扣總團款50%；出團前14至2天退出的，扣總團款80%；出團前1天或當天退出的，扣總團款90%。因涉及機票定金，境外預付款等，如決定退出，則退出越早，損失越小。

4.因簽證拒簽未能成行者，只收取簽證相關費用，其余團款全退。

家長

意見

我們已認真閱讀並同意上述內容，并已如实填写此表，我們同意并全额资助我們的孩子参加修学旅行。我們将按照要求如实提供所需资料，并督促孩子遵守修学旅行团的各项规章，保证孩子按时返回。

父亲签名：                母亲签名：                   年    月    日